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行政复议申请书

　　申请人： （姓名） ，性别： ，出生年月： ，身份证（其他有效证件）号码： ，工作单位： ，住址（联系地址）： ，邮政编码： ，电话： 。

　　申请人： （姓名） ，性别： ，出生年月： ，身份证（其他有效证件）号码： ，工作单位： ，住址（联系地址）： ，邮政编码： ，电话： 。

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　　代表人： （姓名 、 （姓名） 。（注：同一行政复议案件申请人超过5人的，推选1至5名代表参加行政复议）

　　【申请人： （法人或其他组织名称） ，住所地（联系地址）： ，邮政编码： ，联系电话： 。

　　法定代表人或主要负责人： （姓名） ，职务： 。】

　　委托代理人： （姓名） ，性别： ，出生年月： ，身份证（其他有效证件）号码： ，工作单位： ，住址（联系地址）： ，邮政编码： ，电话： 。

　　被申请人： 。

　　行政复议请求：申请人不服被申请人作出的 （具体行政行为） ，请求撤销该具体行政行为。

　　事实和理由：申请人于 年 月 日通过 方式得知该具体行政行为，特申请行政复议，主要事实和理由如下：

。

　　【行政复议请求：申请人曾要求被申请人履行 法定职责，但被申请人至今未履行，请求责令被申请人履行该项法定职责。

　　事实和理由：申请人于 年 月 日通过 方式要求被申请人履行法定职责，被申请人未依法履行，申请人特申请行政复议，主要事实和理由如下：

。】

　　此致

（行政复议机关）

　　附件：1.行政复议申请书副本 份

　　 2.申请人身份证明材料复印件

　　 3.其他有关材料 份

　　 4.授权委托书（有委托代理人的）

　　 申请人（签名或盖章）：

　　 年 月 日